Le sourire de la crémière

Eén van de moeilijkste concepten die je als clinicus moet aanleren, begrijpen, èn toepassen in de colloque singulier tussen arts en patiënt, is wat ik “fasetransitie” noem. Moderne geneeskunde stoelt op evidence, statistische waarheden, bewijzen. Die waar zijn voor (liefst grote) groepen patiënten. Bewijzen dat behandeling x significant (p<0.05!) beter is dan behandeling y. Bewijzen dat (groepen) patiënten met aandoening x een genezingskans hebben van y. Maar wat betekent dat nu concreet voor die specifieke patiënt die voor je zit?

Neem nu een patiënt met stadium III longkanker. Ik heb er zo veel gezien. De patiënt (of persoon?) vraagt me – angstig – wat zijn overlevingskansen zijn na de voorgestelde chemoradiotherapie behandeling. De statistische waarheid (voor een groep patiënten met stadium III longkanker) is dat die – in het beste geval – ongeveer 30% bedraagt. Maar wat betekent dit cijfer nu echt voor deze patiënt? Je kan immers niet 30% leven en 70% dood zijn. Voor de patiënt is het enige wat telt: 1 of 0. Alles of niks. Je leeft (100%) of je gaat dood (0%). Het correcte antwoord is dus eigenlijk: “Dat kan ik voor u onmogelijk exact zeggen, mevrouw of mijnheer”.

Die fasetransitie ligt eigenlijk ook aan de basis van één van de grootste uitdagingen waar de gezondheidszorg van vandaag voor staat: de oplossing van het “triple aim” trilemma, zoals oorspronkelijk voorgesteld door het Institute of Healthcare Improvement.

(We laten nu even de uitbreiding van trilemma naar quintillemma – de toevoeging van zorgverstrekkerstevredenheid, en van health equity – buiten beschouwing, het is al moeilijk genoeg…)

We wensen als individuele patiënt de best mogelijke individuele “experience of care”: vrije keuze van zorgverstrekker, onbeperkte toegang tot en directe nabijheid van zorg, zonder wachttijden, met perfecte service, de meest up-to-date behandeling, allemaal terugbetaald, geleverd door een legertje fitte, gemotiveerde, beschikbare en goedbetaalde artsen – die voor elk van hun services een fee ontvangen - en verpleegkundigen, liefst in het modernste ziekenhuis…enzovoort.

Dit alles betaald door de overheid, natuurlijk.

En met als gevolg, hopelijk, een toegenomen volksgezondheid.

Dat is het historisch zo gegroeide en gekozen model dat we aangeleerd krijgen op onze faculteiten, en hoe we onze zorg grotendeels organiseren en financieren. 98% van de  50 miljard euro die we jaarlijks uitgeven aan “zorg”, gaat naar die “ziekenzorg” (experience of care), en niet naar “gezondheidszorg” (population health).

Maar zo werkt het natuurlijk niet (langer), en dit model is bovendien onbetaalbaar.

“Volksgezondheid” wordt namelijk slechts voor een dikke tien procent gerealiseerd in ons zeer dure “gezondheidszorgsysteem”. Volksgezondheid is het eindresultaat van de som van een reeks maatschappelijke, omgevings-, en persoonlijke elementen, die eigenlijk niets met geneeskunde te maken hebben. Opleidingsniveau, woon- en werkomstandigheden, goede voeding, voldoende beweging, niet roken, weinig alcohol, en andere leefgewoonten, zijn summatief veel bepalender voor de “volksgezondheid”. En hangen dikwijls samen. De gezonde levensverwachting ligt in Zweden bijvoorbeeld vijf jaar hoger dan in België – en dat heeft weinig of niets te maken met het “ziekenzorgsysteem”. De levensverwachting tout court ligt tien jaar hoger in de welvarendste gemeenten van het land in vergelijking met achtergestelde gebieden. “Je postcode is de beste voorspelling voor je levensverwachting”.

Het paradigma van de onbeperkte individuele zorg is bovendien onbetaalbaar, omdat door de vergrijzing van de bevolking ook de zorgvraag zal toenemen, en omdat de intrinsieke kost per capita van de moderne geneeskunde parallel toeneemt – denk aan de kost van moderne geneesmiddelen en medische technologie…-, en dit in een periode van stringente beheersing van de overheidsuitgaven.

In feite moeten we dus beginnen met optimaliseren van de volksgezondheid, zodat de kwantitatief absolute zorgvraag niet langer toeneemt en zelfs afneemt, zodat er voldoende middelen vrijkomen om de best mogelijke individuele zorg – want dat kunnen we en willen we – te kunnen blijven toedienen en ontvangen, als het zover is.

En dat heeft vooral te maken met gedrag en leefgewoonten wijzigen, en maar een klein beetje met geneeskunde (waarbij ik hier dan vooral denk aan vaccinatie en screening). En is dus in feite niet duur, zeker niet in vergelijking met de individuele zorg, wanneer er moet hersteld worden wat al fout gelopen is. En de return komt (veel) sneller dan gedacht – en alleszins binnen één politieke termijn….

Maar: dan zullen er toch belangrijke (en andere) beleidskeuzes moeten worden gemaakt. Want het aantal beschikbare zorgverstrekkers en euro’s -die je overigens maar één keer kan uitgeven - is nu eenmaal gelimiteerd, en vooral: je kan niet àlles willen en krijgen…keuzes dus!

Een land of gezondheidszorgsysteem kan eerder kiezen voor méér inzetten op populatiegezondheid (bijvoorbeeld in de Scandinavische landen, Nederland, en zelfs UK) dan op individuele zorg. Je komt dan eerder in een "managed care" omgeving terecht, met minder individuele keuzevrijheid voor de patiënt qua zorgverstrekker en zorgtoegang, in regel ook langere wachttijden en minder "service" (wat de reden is waarom Nederlandse grensbewoners graag naar België komen voor hun CT scan of hun heupoperatie...), maar waar de "volksgezondheid" vaak beter scoort (bijvoorbeeld: de gezonde levensverwachting ligt in Zweden vijf jaar hoger dan in België).

Een mooi Frans spreekwoord zegt: “On ne peut pas avoir le beurre, l’argent du beurre, et le sourire de la crémière” (in landelijker streken sprak men van de “cul de la crémière”, maar we zullen het beschaafder houden…).

Als dat geen mooie metafoor voor de Triple Aim is…