Een beheersbare gezondheidszorg

De overheidsuitgaven voor gezondheidszorgen zijn de afgelopen jaren sterk toegenomen en zullen dat ook in de toekomst blijven doen. We kunnen drie generaties van maatregelen onderscheiden om de gezondheidsuitgaven onder controle te houden.  

Traditioneel probeerde men de kosten onder controle te houden door algemene budgetbeperkingen. Bij overschrijding van het budget ging men over tot lineaire tariefbesparingen in een bepaalde categorie. Deze leidden echter typisch tot oversijpeleffecten naar andere behandelingen of tot een verhoging van het volume. De reactie hierop was een steeds verdergaande planning om het aanbod onder controle te houden met beperkingen op het aantal bedden, zware uitrusting, laboratoria... 

Een tweede generatie van maatregelen vallen onder de noemer van responsabilisering, echelonnering en forfaitisering. Onder responsabilisering wordt onder meer verstaan dat de ziekenfondsen op het vlak van de geneeskundige verzorging financieel verantwoordelijk gesteld worden voor de uitvoering van de terugbetalingen. Het is de bedoeling dat men de toegekende middelen niet langer baseert op historische uitgaven (waarbij zuinige partijen gestraft worden en andere beloond). Bij een bonus mag dan bijvoorbeeld het ziekenfondsen een deel hiervan houden als reserve, bij een tekort moeten ze dat ook deels zelf financieren. Daarnaast is er dus zogenaamde echelonnering, waarbij bijvoorbeeld aangemoedigd wordt om eerst langs te gaan bij de huisarts. Het globaal medisch dossier is daarbij een geijkt instrument. Onderzoeken tonen dat in landen waar de huisarts als “gatekeeper” functioneert, de gezondheidskosten beter onder bedwang worden gehouden. Dan is er ook de zogenaamde forfaitisering: enveloppes worden berekend op basis van reële behoeften in plaats van historische uitgavenpatronen. Dit werd zo gebruikt om overconsumptie tegen te gaan inzake klinische biologie en radiologie. Denk ook aan pathologiegestuurde DRG financiering¹ en de forfaits "laagvariabele zorg" waar een vast bedrag wordt toegekend voor een aantal pathologieën met lage variabiliteit in zorgconsumptie en hoge standaardisatie. 

Derde generatiemodel 

Officieel is er niemand voorstander van lineair besparen: ook op waardevolle zorg zou besnoeid worden. Rantsoenering kan in zekere mate de kosten onder controle houden, maar we zouden hoger moeten mikken: verspillingen wegsnijden en blijven investeren in waardevolle zorg. Het doel is effectieve medische behandeling stimuleren en minder productieve behandelingen naar het achterplan verschuiven. Er is immers overconsumptie, administratieve overheadkost... Hiertoe zal men de prikkels niet meer moeten richten op de input (aantal prestaties...), maar op de output: wat is de geboekte gezondheidsverbetering? Er zijn landen die dat doen door een bonus toe te kennen aan verzekeraars met een bovengemiddelde kwaliteit. Die hebben niet alleen oog voor de kosten, maar sturen vooral ook op kwaliteit. Patiënten zullen eerder naar ziekenhuizen verwezen worden met hoge volumes aan zware, complexe of zeldzame ingrepen, dokters met goede kwaliteitsresultaten zullen hogere tegemoetkomingen krijgen. Dergelijk systeem zal nieuwe technologieën opnemen en stimuleren indien ze duidelijke kosteneffectieve gezondheidsverbeteringen bewerkstelligen. 

Er is vitaal de rol van informatietechnologie om de meting van kwaliteit mogelijk te maken. Voorbeelden van kwaliteitsmeting betreffen de opvolging van klinische richtlijnen in het zorgproces: het aantal diabetici waarvan het suikergehalte getest wordt op aanbevolen tijdstippen, het aantal gevaccineerde kinderen, het aantal mammografieën per praktijk, patiënt gerelateerde uitkomsten zoals PREMS en PROMS²... Indien men meer aandacht richt op de gezondheidsstatus van patiënten van verschillende praktijken, ziekenhuizen en zo meer, dan is het uiteraard belangrijk om te corrigeren voor het aandeel risico- patiënten. Ook dient averechtse selectie voorkomen te worden op basis van socio-economische situatie.  

Collectieve actie 

Bij dergelijke transformatie stelt zich vaak het vrijbuitersprobleem of probleem van collectieve actie. Hoe ervoor zorgen dat iedereen in deze richting beweegt. In die zin moet het eenvoudiger zijn in landen met meer (centrale) sturing om dergelijke coördinatieproblemen te overwinnen. Toch heeft een dirigistische benadering ook zijn nadelen als die bijvoorbeeld werkt met voorafgaandelijke goedkeuring voor de invoering van nieuwe technologieën.  In principe zou het overlegmodel hier een correctie moet vormen. Een pijnpunt in ons model is het ontwikkelen van een lange termijnvisie. We hebben voldoende comités die draaien om het verdelen van de budgetten voor volgend jaar. Dit laat zien dat de focus te veel ligt op korte termijn planning in plaats van strategische, toekomstgerichte doelen.